Desde el inicio de la pandemia VIH a principios de los años 80, los retos a los que nos hemos visto enfrentados para el adecuado manejo de los pacientes infectados con VIH han cambiado considerablemente. En los primeros años, los retos más importantes estaban relacionados con el manejo de las infecciones oportunistas. La llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) supuso un punto de inflexión en el manejo de estos pacientes y la aparición de nuevos retos para su manejo clínico, fundamentalmente relacionados con la supresión viral completa, la recuperación inmunológica y las resistencias a los antirretrovirales. Finalmente, la recomendación universal del TARGA y el empleo de regímenes más simples y con menor toxicidad ha posibilitado que los retos asociados al manejo del TARGA hayan disminuido considerablemente dejando paso a otros retos que no eran tan evidentes hasta el uso universal del TARGA. Los nuevos regímenes terapéuticos han facilitado enormemente el control sostenido de la replicación viral en pacientes tratados y el incremento en los niveles de linfocitos CD4 hasta valores dentro del rango de la normalidad en una buena parte de los pacientes. Sin embargo, a pesar de esta relativa normalización en el nivel de células CD4, la gran mayoría de los pacientes que reciben TARGA y mantienen niveles indetectables de viremia presentan alteraciones en diversos parámetros relacionados con la homeostasis del sistema inmune. Además, diversos estudios han evidenciado la existencia de un incremento en los niveles de marcadores plasmáticos asociados a
inflamación y coagulopatía en estos pacientes. Este estado de inflamación sistémica persistente se ha asociado con un incremento en la incidencia de morbimortalidad en estos pacientes comparados con la población no infectada. La existencia de este estado de inflamación persistente y el incremento de la morbimortalidad asociado a dicho fenómeno, han emergido como el principal reto para el manejo de los pacientes con infección VIH en la actualidad. Entre los mecanismos involucrados en este estado de inflamación sistémica persistente, se han sugerido varios, entre ellos: alteración de la barrera intestinal con la consiguiente traslocación de productos bacterianos; alteración de la arquitectura del ganglio linfático; presencia de otras co-infecciones tales como citomegalovirus y/o virus de la hepatitis C; alteración de la homeostasis del sistema inmune. Curiosamente varios de estos mecanismos se han descrito también en sujetos seronegativos asociados al proceso normal de envejecimiento, lo que ha llevado a postular la existencia de un estado acelerado de envejecimiento en los sujetos VIH
tratados.

En este contexto, una cuestión de gran relevancia es cuales son los factores clínico-biológicos que determinan el nivel de inflamación sistémica persistente en estos pacientes, lo que es clave para el diseño de terapias dirigidas a paliar estos factores con el fin último de restaurar este estado de inflamación y por ende la tasa de morbi-mortalidad que se asocia con este fenómeno.

Jose Miguel Benito. 

Instituto de Investigación Sanitaria de la Fundación Jiménez Díaz (IIS-FJD) / Hospital Universitario Rey Juan Carlos (HURJC).